Диклофенак




Лекарственная форма:
таблетки; раствор для инъекций; суппозитории.
Фармакологическое действие:
НПВП, производное фенилуксусной кислоты; оказывает противовоспалительное, анальгетическое, жаропонижающее и антиагрегационное действие.

Угнетая циклооксигеназу, нарушает метаболизм арахидоновой кислоты, уменьшает количество простагландинов как в очаге воспаления, так и в здоровых тканях, подавляет экссудативную и пролиферативную фазы воспаления.

Снижает проницаемость капилляров; стабилизирует лизосомальные мембраны; тормозит выработку АТФ в процессах окислительного фосфорилирования; тормозит синтез или инактивирует медиаторы воспаления (простагландины, гистамин, брадикинины, лимфокины, факторы комплемента и другие неспецифические эндогенные "повреждающие факторы"). Блокирует взаимодействие брадикинина с тканевыми рецепторами, восстанавливает нарушенную микроциркуляцию и снижает болевую чувствительность в очаге воспаления.

Вызывает замедление образования протеогликана в хрящевой ткани.

Анальгетическое действие обусловлено снижением концентрации биогенных аминов, обладающих альгогенными свойствами и увеличением порога болевой чувствительности рецепторного аппарата.

Вызывает ослабление или исчезновение болевого синдрома ревматического и неревматического характера (в т.ч. при болях в суставах в покое и при движении, уменьшение утренней скованности и припухлости суставов, способствует увеличению объема движений; при воспалительных процессах, возникающих после операций и травм, быстро облегчает как спонтанную боль, так и боль при движении, уменьшает воспалительный отек на месте раны; при первичной дисменорее ослабляет боль).

При длительном применении оказывает десенсибилизирующее действие.

Противовоспалительный эффект наступает к концу первой недели лечения. По притивовоспалительной активности превосходит ацетилсалициловую кислоту, бутадион, ибупрофен; при ревматизме и болезни Бехтерева эквивалентен преднизолону и индометацину.
Фармакокинетика:
Абсорбция - быстрая и полная, пища замедляет скорость абсорбции. После перорального приема 50 мг Cmax - 1.5 мкг/мл, время наступления Cmax - 2-3 ч.

Диклофенак пролонгированного действия. В результате замедленного высвобождения активного вещества пиковая концентрация в плазме крови ниже той, которая образуется при введении препарата короткого действия; однако она остается высокой в течение длительного времени после приема. Cmax - 0.5-1 мкг/мл, время наступления Cmax - 5 ч после приема 100 мг таблеток пролонгированного действия.

После в/в капельного введения 75 мг Cmax - 1.9 мкг/мл (5.9 мкмоль/л). После в/м введения Сmax - 2.5 мкг/мл (8 мкмоль/л), время достижения Сmax - 20 мин. При ректальном введении время достижения Сmax - 30 мин.

Концентрация в плазме находится в линейной зависимости от величины вводимой дозы.

Изменения фармакокинетики диклофенака на фоне многократного введения не отмечается. Не кумулирует при соблюдении рекомендуемого интервала между приемами пищи. Биодоступность - 50%. Связь с белками - 95-98%.

Проникает в синовиальную жидкость; максимальная концентрация в синовиальной жидкости наблюдается на 2-4 ч позже, чем в плазме. Т1/2 из синовиальной жидкости - 3-6 ч (концентрации активного вещества в синовиальной жидкости через 4-6 ч после введения препарата выше, чем в плазме, и остаются выше еще в течение 12 ч).

Метаболизм: 50% активного вещества подвергается метаболизму во время "первого прохождения" через печень; площадь под кривой "концентрация-время" в 2 раза меньше после перорального введения препарата, чем после парентерального введения такой же дозы.

Биотрансформация происходит в результате многократного или однократного гидроксилирования и конъюгирования с глюкуроновой кислотой. Фармакологическая активность метаболитов - меньше, чем диклофенака.

Системный клиренс составляет 260 мл/мин. Т1/2 плазмы - 1-2 ч. 60% введенной дозы выводится в виде метаболитов через почки; менее 1% выводится в неизмененном виде, остальная часть дозы выводится в виде метаболитов с желчью.

У больных с выраженными нарушениями функции почек, (КК менее 10 мл/мин) увеличивается выведение метаболитов с желчью, при этом увеличения их концентрации в крови не наблюдается.

У больных с хроническим гепатитом или компенсированным циррозом печени фармакокинетические параметры диклофенака такие же, как и у пациентов без заболеваний печени.
Показания:
Воспалительные заболевания опорно-двигательного аппарата (ревматоидный артрит, псориатический, ювенильный и хронический артрит, анкилозирующий спондилит; ревматические поражения мягких тканей; подагрический артрит), острый подагрический артрит.

Дегенеративные заболевания опорно-двигательного аппарата (деформирующий остеоартроз, остеохондроз); Люмбаго, ишиас, невралгия, миалгия.

Заболевания внесуставных тканей (тендовагинит, бурсит, ревматическое поражение мягких тканей).

Посттравматические болевые синдромы, сопровождающиеся воспалением, послеоперационные боли, мигрень, почечная или желчная колика; болевой синдром и воспаление после операций и травм; первичная альгодисменорея, аднексит, проктит; инфекционно-воспалительные заболевания ЛОР органов с выраженным болевым синдромом (фарингит, тонзиллит, отит), остаточные явления пневмонии. Лихорадочный синдром.
Противопоказания:
Эрозивно-язвенные поражения ЖКТ (в фазе обострения), "аспириновая" астма, "аспириновая триада" (сочетание бронхиальной астмы, рецидивирующего полипоза носа и околоносовых пазух и непереносимости ацетилсалициловой кислоты и препаратов пиразолонового ряда), нарушения кроветворения, III триместр беременности, детский возраст (до 6 лет), период лактации; гиперчувствительность (в т.ч. к др. НПВП).

С осторожностью - индуцируемые острые печеночные порфирии, нарушение функции печени и почек, сердечная недостаточность, беременность.
Режим дозирования:
Внутрь, не разжевывая, во время или после еды, взрослым - по 25-50 мг 2-3 раза в сутки.

При достижении оптимального терапевтического эффекта дозу постепенно уменьшают и переходят на поддерживающее лечение в дозе 50 мг/сут.

Максимальная суточная доза - 150 мг. Для детей старше 6 лет и подростков применяются только таблетки обычной продолжительности действия по 25 мг; суточная доза - 2 мг/кг ребенка.

При ювенильном ревматоидном артрите суточная доза может быть увеличена до 3 мг/кг.

Таблетки следует принимать целиком, не разжевывая, натощак, с небольшим количеством жидкости.

Диклофенак пролонгированного действия назначают по 100 мг 1 раз в сутки (при дисменорее и приступах мигрени - до 200 мг/сут). При приеме 100 мг ретард при необходимости увеличения суточной дозы до 150 мг можно дополнительно принимать по одной обычной таблетке (50 мг). В/в капельно.

Максимальная суточная доза - 150 мг. Непосредственно перед в/в введением Диклофенак (содержимое 1 ампулы - 75 мг) следует развести в 100-500 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы (предварительно добавив в инфузионные растворы раствор натрия бикарбоната - 0,5 мл 8,4% или 1 мл 4,2% раствора.

В зависимости от степени выраженности болевого синдрома инфузию осуществляют в течение 30-180 мин. С целью предотвращения послеоперационных болей проводят инфузию "ударной" дозой препарата (25-50 мг за 15-60 мин). В дальнейшем инфузию продолжают со скоростью 5 мг/ч (до достижения максимальной суточной дозы 150 мг).

Для лечения острых состояний или купирования обострения хронического заболевания возможно также в/м (однократное) введение, дальнейшее лечение продолжают пероральным назначением Диклофенака с учетом максимальной суточной дозы - 150 мг (в т.ч. и в день инъекции).

Инъекционный раствор вводится глубоко в/м в течение не более 2 дней. Ректально, по 50 мг 2 раза в сутки.

Приступ мигрени - ректальные свечи в дозе 100 мг при первых признаках приступа. При необходимости, повторно - 100 мг.
Побочные эффекты:
Со стороны органов ЖКТ: гастралгия, тошнота, рвота, диарея, желудочная колика, диспепсия, метеоризм, анорексия, повышение активности "печеночных" трансаминаз, местнораздражающее действие (свечи), желудочно-кишечное кровотечение, гематемезис, мелена, гепатит с желтухой или без желтухи, молниеносный гепатит, панкреатит, неспецифический колит с кровотечением, обострение язвенного колита или болезни Крона, афтозный стоматит, глоссит, эрозивный эзофагит, запор.

Со стороны ЦНС: головная боль, головокружение, повышенная утомляемость, нарушения восприятия, парестезии, снижение памяти, потеря чувства ориентации, снижение остроты зрения, диплопия, снижение слуха, шум в ушах, бессонница, раздражительность, судороги, депрессия, беспокойство, кошмарные сновидения, тремор, психотические реакции, нарушение вкусовых ощущений.

Со стороны кожи: высыпания на коже, крапивница, буллезные высыпания, экзема, полиморфная эритема, синдром Стивенс-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), эритродермия (эксфолиативный дерматит), алопеция, фотосенсибилизация, пурпура (включая аллергическую пурпуру).

Со стороны мочевыделительной системы: острая почечная недостаточность, гематурия, протеинурия, интерстициальный нефрит, нефротический синдром, сосочковый некроз.

Со стороны органов кроветворения: тромбоцитопения, лейкопения, агранулоцитоз, гемолитическая анемия, апластическая анемия.

Аллергические реакции: бронхоспазм, системные анафилактически реакции (включая шок).

Прочие: отеки, импотенция, ощущение сердцебиения, боль в груди, повышение АД. В месте в/м введения - жжение; инфильтрат, асептический абсцесс, некроз жировой ткани.

При ректальном применении - местное раздражение, слизистые выделения с примесью крови, боли при дефекации.

Передозировка: головокружение, головная боль, гипервентиляция легких, помутнение сознания, у детей - миоклонические судороги, тошнота, рвота, боли в области живота, кровотечения, нарушение функции печени и почек.

Лечение: промывание желудка, введение активированного угля, симптоматическая терапия, направленная на устранение повышения АД, нарушения функции почек, судорог, раздражения ЖКТ, угнетения дыхания. Форсированный диурез, гемодиализ малоэффективны.
Особые указания:

С целью быстрого достижения желаемого терапевтического эффекта принимают за 30 мин до приема пищи. В остальных случаях принимают до, во время или после еды в неразжеванном виде, запивая достаточным количеством воды.

Из-за важной роли простагландинов в поддержании почечного кровотока следует проявлять особую осторожность при назначении пациентам с сердечной или почечной недостаточностью, а также при терапии лиц пожилого возраста, принимающих диуретики, и больных, у которых по какой-либо причине наблюдается снижение ОЦК (например, после крупного хирургического вмешательства). Если в таких случаях назначают диклофенак, рекомендуют в качестве меры предосторожности контролировать функцию почек.

У пациентов с почечной недостаточностью при КК менее 10 мл/мин, равновесная концентрация метаболитов в плазме теоретически должна быть значительно выше, чем у пациентов с нормальной функцией почек, однако этого реально не наблюдается, поскольку в этой ситуации усиливается выведение метаболитов с желчью.

У пациентов с печеночной недостаточностью (хронический гепатит, компенсированный цирроз печени) кинетика и метаболизм не отличаются от аналогичных процессов у пациентов с нормальной функцией печени.

При проведении длительной терапии необходимо контролировать функцию печени, картину периферической крови, анализ кала на скрытую кровь.

В период лечения возможно снижение скорости психических и двигательных реакций.
Взаимодействие:
Повышает концентрацию в плазме дигоксина, лития и циклоспорина.

На фоне калийсберегающих диуретиков усиливается риск гиперкалиемии, на фоне антикоагулянтов - риск кровотечений.

Уменьшает эффекты диуретических, гипотензивных и снотворных средств. Увеличивает вероятность возникновения побочных эффектов НПВП и ГКС (кровотечения в желудочно-кишечном тракте), токсичность метотрексата и нефротоксичность циклоспорина.

Ацетилсалициловая кислота снижает концентрацию диклофенака в крови.

При одновременном применении с пероральными противодиабетическими препаратами возможны как гипо-, так и гипергликемия.